กรมธรรม์ประเภท 2+, 3 และ 3+ / วิริยะประกันภัย

วิริยะประกันภัย “เบี้ยถูก คุ้มครองดี บริการเยี่ยม“ เพื่อจัดทำใบเสนอราคาที่ดีที่สุด ส่งข้อมูลผ่านไลน์ หรือ Email

————————————————————————————————————————–

ประเภทรถ/การใช้งาน:

เลือกแผนประกันของคุณ :

ข้อมูลกรมธรรม์ : เราจะจัดส่งใบเสนอราคาวิริยะประกันภัยและกรมธรรม์ ทาง Email หรือทางไลน์ ของท่าน

————————————————————————————————————————–

ข้อมูลผู้เอาประกัน

ชื่อ-นามสกุล :
(ใช้ชื่อเจ้าของ หรือผู้ครอบครองรถ ตามที่ปรากฏในรายการจดทะเบียนรถ / ในการใช้งานจริง ใครขับก็ได้รับความคุ้มครอง)

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน:

(กรอกเลขบัตรประชาชน 13 หลัก
หากเป็นนิติบุคคล ใช้เลขทะเบียนผู้เสียภาษี
หากเป็นชาวต่างชาติ ใช้เลข passport
สาเหตุที่ต้องขอ เนื่องจากเป็นระเบียบ คปภ.ที่ต้องใช้เลขบัตรในการขอทำประกัน)

วัน-เดือน-ปีเกิด:

(กรณีผู้เอาประกันเป็นนิติบุคคล (บริษัท) เว้นว่างไว้ได้)

ที่อยู่ผู้เอาประกันเพื่อจัดส่งเอกสาร (ใส่รหัสไปรษณีย์ด้วย):

เบอร์มือถือ:

(ใส่ตัวเลขเท่านั้น โดยไม่มีเครื่องหมายขีด หรือ วงเล็บ ตัวอย่าง: 0893417740)

————————————————————————————————————————–

บริษัทประกันเดิมที่ทำอยู่:

ช่วงทุน: –

ประกันหมดอายุ (ดูได้จากหน้ากรมธรรม์ปัจจุบันหรือของเดิมที่ใกล้หมดอายุ)

ต้องการให้ กรมธรรม์ใหม่ เริ่มมีผลการประกันฯ เริ่มเมื่อไหร่

ต้องการระบุบริษัทประกันใหม่ไหม :

————————————————————————————————————————–

สำเนา / ภาพถ่าย บัตรประชาชนหรือหากเป็นชาวต่างชาติ ใช้ passport :

สำเนา / ภาพถ่าย เล่มทะเบียน :

สำเนา / ภาพถ่าย กรมธรรม์เดิม (ถ้ามี) :

ภาพถ่ายสภาพรถรถยนต์ ที่เป็นปัจจุบัน (ถ้ามี):
1. สำเนา / รูปภาพ รถยนต์ ถ่ายด้านหน้า (ถ้ามี)
2. สำเนา / ภาพถ่าย รถยนต์ ด้านข้างซ้าย (ถ้ามี)
3. สำเนา / ภาพถ่าย รถยนต์ ด้านข้างขวา (ถ้ามี)
4. สำเนา / ภาพถ่าย รถยนต์ ด้านหลัง (ถ้ามี)
5. สำเนา / ภาพถ่ายภายในแสดงเลขไมล์รถยนต์ บริเวณคนขับ ถ้าไม่ออกให้เสียบกุญแจเพื่อดูสถานะ (เพื่อแสดงเลขไมล์รถยนต์) (ถ้ามี)
6. สำเนา / ภาพถ่าย จุดติดตั้งกล้องหน้ารถ (ถ้ามี)
อัพโหลดไฟท์หรือรูปภาพภาพถ่ายสภาพรถรถยนต์ที่เป็นปัจจุบัน(ถ้ามี) :

เลือกแพกเกจเสริม :
ผ่อนเงินสดได้ 3-10 งวดRoadside Serviceคุ้มครองก่อการร้ายคุ้มครองน้ำท่วม 1 แสนคุ้มครองน้ำท่วม 5 หมื่นคุ้มครองน้ำท่วม เท่าทุนประกันมีรถใช้ระหว่างซ่อม (กรณีเป็นฝ่ายถูก)ซ่อมห้างรับรถยุโรปด้วยไม่จำกัดอายุรถ

————————————————————————————————————————–

<< เลือกการจัดส่งกรมธรรม์ >>

ส่งอีเมล :

(กรุณากรอกอีเมลให้ถูกต้องเพื่อจัดส่งกรมธรรม์ เราแจ้งความคืบหน้าเกี่ยวกับการสั่งซื้อไปยังอีเมลนี้ แนะนำใช้อีเมลส่วนตัว เช่น gmail ดีกว่าการใช้อีเมลบริษัทที่ทำงาน)

————————————————————————————————————————–

การออกใบเสร็จ / ใบกำกับภาษี

*** หากเลือกชื่อและที่อยู่อื่น โปรดระบุข้อมูลเพื่อออกใบเสร็จ / ใบกำกับภาษี โดย บุคคลธรรมดา กรอกชื่อ ที่อยู่ รหัสบัตรประชาชน 13 หลักที่อยู่ได้เลยครับ แต่ถ้าเป็นนิติบุคคล โปรดระบุ ชื่อบริษัท ,สำนักงานใหญ่หรือสาขา ,เลขที่ผู้เสียภาษี ,ที่อยู่ และรหัสไปรษณีย์ ขอบคุณครับ ***

หมายเหตุ

————————————————————————————————————————–

ข้าพเจ้ายินยอมให้ จัดเก็บ ใช้ และนำส่งข้อมูลแก่บริษัทประกันเพื่อขอเอาประกัน และเปิดเผยข้อมูลต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หากมีการร้องขอ เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย และ ยินยอมให้บริษัทฯ ใช้ข้อมูลติดต่อผู้เอาประกันภัย ผ่านช่องทางต่างๆ ที่ได้ให้ข้อมูลไว้ เพื่อแจ้งความคืบหน้าในการทำประกัน แจ้งเตือนเมื่อกรมธรรม์ใกล้หมดอายุ รวมถึงเสนอสิทธิประโยชน์ ผลิตภัณฑ์หรือบริการต่างๆ ของเรา